Cerebral et d’autres prestataires de santé mentale numériques confrontés à des questions éthiques

D’importantes start-ups spécialisées dans la santé mentale numérique, comme Cerebral, qui proposent des médicaments sur ordonnance, ont récemment été critiquées pour avoir prétendument prescrit de manière excessive des stimulants comme l’Adderall . L’entreprise fait actuellement l’objet d’une enquête criminelle pour violation de la loi sur les substances contrôlées et fait également l’objet d’une enquête de la DEA .

Cerebral n’est pas le premier fournisseur de services de santé mentale numérique à être mis sous surveillance. Par exemple, BetterHelp, qui fournit des services de conseil et est fortement commercialisé, comme beaucoup de ces entreprises, sur les réseaux sociaux, a fait l’objet de la colère d’Internet en 2018 lorsque des consommateurs ont fait part de leurs inquiétudes quant au fait que le service ne correspondait pas à ses valeurs publiques.

Bien que BetterHelp ne propose pas de médicaments, la question fondamentale est la même : quelles sont les préoccupations éthiques en jeu lorsque les soins de santé mentale dans l’espace numérique sont désormais si courants, et quels effets un traitement (présumé) médiocre ou inapproprié peut-il avoir sur les patients ? 

Les dangers de la surprescription

La plupart des articles sur les prescriptions excessives de médicaments se sont concentrés sur des médicaments comme le Xanax et l’Adderall en relation avec des maladies comme le TDAH . Le Dr Benjamin Cheyette (MD, PhD), professeur émérite à l’Université de Californie à San Francisco et actuel directeur des services TDAH chez Mindful Health Solutions, affirme que les obstacles traditionnels aux soins de santé mentale sont renforcés pour les personnes atteintes de TDAH. 

« Nous n’avons pas assez de prestataires de soins. Ceux dont nous disposons ne sont pas disponibles partout. Il y a donc beaucoup de patients qui ont besoin de soins de santé mentale et qui ne peuvent pas les obtenir parce qu’ils n’y ont pas accès… C’est vrai dans l’ensemble du paysage des soins de santé mentale. C’est encore plus exacerbé dans le cas du TDAH, car le TDAH n’a traditionnellement pas été bien reconnu, en particulier chez les adultes, ni fait l’objet de nombreuses formations pour les prestataires de soins médicaux. »

Outre les problèmes auxquels la population de patients est déjà confrontée, Cheyette souligne l’assouplissement des restrictions contenues dans la loi de 2008 sur la protection des consommateurs des pharmacies en ligne Ryan Haight.

Cette mesure, prise début 2020 , a été prise pour permettre une plus grande flexibilité dans la prescription de médicaments aux patients par télémédecine, comme l’Adderall, qui relève de la compétence de la DEA en tant que substance contrôlée. Cette décision signifiait, comme le dit Cheyette, que « le génie était sorti de la bouteille », même si certains acteurs du secteur souhaitent peut-être revenir aux normes antérieures avec deux ans de retard.

En ce qui concerne les effets négatifs des médicaments (potentiellement) prescrits à tort, en particulier les stimulants comme l’Adderall, le Dr Matthew Ruble, MD, affirme qu’une multitude de problèmes sont sur la table. 

« Les risques de… surstimulation, et s’ils déclenchent l’anxiété, l’insomnie ou, une de mes craintes en matière de santé comportementale, précipitent ou démasquent un trouble bipolaire non diagnostiqué, et précipitent un épisode maniaque ou un épisode psychotique. »

Outre ces effets secondaires possibles — comme le dit Cheyette, « il n’y a pas de repas gratuit » en matière de médicaments —, il existe une réelle préoccupation : lorsque les rendez-vous ne sont pas associés à une relation patient-praticien pleinement établie, certains signes avant-coureurs peuvent être manqués.

Sans cette dimension physique, les tests liés à la tension artérielle, les électrocardiogrammes et autres outils destinés à vérifier la présence d’autres médicaments dans l’organisme d’un patient risquent de passer à la trappe. Malgré ces inquiétudes, Cheyette estime qu’une partie du dialogue autour de ces plateformes est absente. 

« Ils répondent à un besoin. Ils apportent une réelle valeur ajoutée en permettant l’accès aux soins aux patients qui n’y ont pas accès, et cela se perd peut-être un peu dans cette conversation. Pourquoi cela s’est-il produit ? Eh bien, c’est parce qu’il y a des patients qui ont besoin d’aide, mais qui n’en recevaient pas auparavant. »

Cheyette estime que la responsabilité incombe désormais aux organisations plus larges qui supervisent les praticiens médicaux de formaliser un ensemble de normes pour la prestation en ligne de soins de santé mentale, 

« Quelles devraient être les normes de soins appropriées et la gestion des patients sur une plateforme virtuelle ? C’est une question médicale générale à laquelle, je pense, toute la médecine américaine et la médecine mondiale doivent désormais faire face. »

L’histoire de la télésanté

Le Dr Ruble affirme qu’il est important dans toute conversation sur la télésanté de comprendre d’abord que la pratique n’est pas exactement aussi nouvelle qu’on pourrait le penser. 

« Je ne peux pas dire que c’est innovant, car même lorsque j’étais à la faculté de médecine, c’est-à-dire dans les années 90 à l’Université de l’Iowa, nous avions un programme qui utilisait la télésanté de manière assez significative. »

Bien que cette offre de télésanté se limitait principalement à fournir un accès aux habitants ruraux de l’Iowa, Ruble voit des parallèles supplémentaires entre les premières options de télésanté et le boom actuel, en particulier en ce qui concerne les préoccupations concernant la surprescription de médicaments. 

« Lorsque le Prozac a été introduit pour la première fois, il y avait des inquiétudes très similaires, même s’il n’existait pas de télémédecine comportementale, concernant la surprescription. Et je pense que nous surfons sur la vague de la télémédecine comportementale et que, du fait de l’accès accru, nous constatons une nouvelle augmentation potentielle de la surprescription. »

Ruble affirme que les entreprises qui promettent des traitements contre la douleur ou les troubles de l’érection posent les mêmes problèmes éthiques. Pour lui, l’accent doit être mis sur la qualité des soins, notamment sur l’établissement de relations entre les médecins et les patients.

Lorsqu’on lui a demandé comment intégrer la qualité dans une plateforme de télésanté (l’entreprise pour laquelle Ruble a récemment commencé à travailler, Discovery Behavioral Health, a commencé à proposer une offre en ligne), le psychiatre formé à Harvard a déclaré que le jury n’avait pas encore tranché sur la manière de le faire efficacement. 

« Oui, c’est une excellente question. Et je pense qu’aucun acteur du secteur de la santé n’a encore répondu à cette question. »