TDAH y trastorno negativista desafiante

El trastorno negativista desafiante (TND) es la afección comórbida más común en niños con TDAH. Hasta el 60 % de los pacientes con TDAH también han sido diagnosticados con TND.

Esa alta frecuencia de comorbilidad plantea dos preguntas: ¿Qué es el trastorno negativista desafiante y cómo se puede diferenciar entre TDAH y TND?

¿Qué es el trastorno negativista desafiante?

El trastorno negativista desafiante se define como “un patrón recurrente de comportamiento negativista, desafiante, desobediente y hostil hacia las figuras de autoridad que es más pronunciado que lo que se observa habitualmente en niños de edad similar y dura al menos 6 meses”. Esto puede manifestarse como:

• Rabietas
• Desafiando activamente las reglas
• Perdiendo el tiempo
• Argumentatividad
• Testarudez
• Enojarse fácilmente

El diagnóstico apareció por primera vez en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM) III, pero en las décadas transcurridas desde su inclusión se han suscitado serias dudas sobre su utilidad. Entre las cuestiones más importantes se encuentran las siguientes: ¿cómo distinguir entre un trastorno clínico y el comportamiento negativista y desafiante que es típico de los niños en la misma etapa del desarrollo?

Además, el TND es un trastorno controvertido y extremadamente estigmatizante. Hay una historia significativa de racismo y de otros tipos de comunidades marginadas a las que se les diagnosticó TND (u otros trastornos de conducta) en lugar de neurodivergencia o cuando las comunidades marginadas luchaban por sus derechos.

Se sabe que los niños y adolescentes, que están explorando, aprendiendo y creciendo para convertirse en los adultos que algún día serán, superan los límites, desafían las reglas y tienen períodos de oposición y desafío dirigidos a las figuras de autoridad clave en sus vidas: padres y maestros.

La línea divisoria entre la desobediencia típica y la desordenada no es para nada clara. Esa línea se vuelve aún más difusa cuando se tienen en cuenta otros trastornos que pueden parecerse mucho al TND.

El TDAH y el TND pueden parecer similares desde afuera

Para los padres, profesores y otras personas cercanas al paciente, puede resultar fácil confundir los síntomas del TDAH que el paciente no puede evitar con la rebeldía y la desobediencia deliberadas que parecen propias del trastorno negativista desafiante. Después de todo, dos características comunes del TDAH son la desregulación emocional y la impulsividad , que pueden provocar arrebatos explosivos, irritabilidad, toma de riesgos y dificultades para resistir los impulsos.

Si un niño con TDAH no diagnosticado toma una galleta de la alacena después de que se le haya dicho que espere hasta después de la cena, ¿cómo determina el padre si lo hizo porque carece de control de sus impulsos o porque tiene TND?

¿Cómo puede un profesor distinguir entre un adolescente que se niega activamente a seguir las reglas y uno que tiene problemas de control de la atención y, por lo tanto, se distrae mientras el profesor le explica esas reglas?

Esta superposición puede dificultar la diferenciación entre ambos trastornos o la identificación precisa de cuándo un niño padece tanto TDAH como TND. Esto se complica aún más por el hecho de que el diagnóstico de ambos trastornos en la infancia depende en gran medida de las evaluaciones de los padres y los maestros en lugar de una evaluación médica de los síntomas internos del paciente, como la falta de atención, la disfunción ejecutiva y la desregulación emocional.

Un metaanálisis de la investigación sobre el trastorno negativista desafiante (TOD) encontró que las discrepancias entre los informantes eran comunes, y que los padres generalmente calificaban los síntomas como más pronunciados que los maestros. Otro estudio similar encontró que la discrepancia entre las calificaciones de los padres y los maestros era mayor cuando dichos padres mostraban niveles elevados de angustia.

Esto sugiere que el diagnóstico del TND puede depender en gran medida de cuánto afecta a las personas que rodean al paciente, más que de cómo afecta al paciente en sí.

El riesgo de un diagnóstico erróneo

Realizar un diagnóstico erróneo puede ser perjudicial y frustrante para todos los involucrados, ya que los enfoques de tratamiento para el TND y el TDAH son muy diferentes. Para tratar el TDAH, los proveedores de atención médica a menudo utilizan una combinación de medicamentos y entrenamiento cognitivo conductual para el paciente, al tiempo que brindan orientación a los padres y maestros sobre cómo ayudar a su hijo a controlar sus síntomas.

Para tratar el TND, los proveedores de atención médica a menudo recurren a la capacitación de los padres, en la que se les enseña a imponer límites saludables4, un que no funcionaría bien para un niño con TDAH, para quien la falta de límites no es el problema principal.

Como resultado del daño que puede resultar de un diagnóstico erróneo, una preocupación clave al diagnosticar el TND es asegurarse de que los proveedores de atención médica tengan cuidado de descartar todos los demás posibles trastornos o fuentes de problemas de conducta antes de decidirse por el TND.

Tomarse el tiempo para descartar otras posibilidades también puede ayudar a identificar cualquier condición comórbida junto con el posible TND, como TDAH, trauma o un trastorno del estado de ánimo. Tener esos diagnósticos comórbidos puede ayudar a los proveedores de atención médica a desarrollar un plan de tratamiento más eficaz para cada paciente.

Identificar los síntomas internalizados para distinguir mejor entre el TDAH y el TND

Si a usted o a su hijo le diagnosticaron uno u otro, pero ahora está reconsiderando ese diagnóstico, reflexionar más a fondo sobre los síntomas internalizados puede ayudarlo a decidir si tiene sentido plantear sus inquietudes a su médico.

En primer lugar, aquí hay algunos síntomas internalizados que tanto el TDAH como el TND comparten:

• Irritabilidad, como sentir emociones negativas intensas sobre cosas que sabes que no son tan importantes (o que no son un problema en absoluto).
• Sentirse impaciente.
• Interrumpir conversaciones o hablar mucho, impulsado por la sensación de que necesitas decir lo que quieres decir ahora mismo.
• Acciones impulsivas, realizadas sin apenas pensar ni planificar. En el caso del TDAH, esto puede parecerse más a impulsos de búsqueda de recompensa, como faltar al trabajo para ir a una fiesta o atiborrarse de comida chatarra. En el caso del trastorno negativista desafiante, puede parecerse más a impulsos agresivos, como arremeter contra alguien con palabras crueles o violencia física.

Algunos síntomas internalizados del TDAH que no comparte el TND incluyen:

• Falta de atención , que se experimenta como una lucha por centrar la atención en la tarea en cuestión e ignorar las distracciones, por mucho que uno intente concentrarse.
• Inquietud y dificultad para permanecer sentado durante largos periodos de tiempo.
• La mente divaga y se distrae, incluso cuando estás tratando de mantenerte concentrado y concentrado.
• Olvido, que incluye olvidar citas y extraviar cosas.
• Pierde la noción del tiempo a menudo, y especialmente durante períodos de “hiperconcentración” donde está tan absorto en una tarea que parece que el resto del mundo ha desaparecido.

Mientras tanto, algunos síntomas internalizados del TND que no comparte el TDAH incluyen:

• Sentimientos fuertes y frecuentes de resentimiento y enojo, que son un estado emocional crónico o frecuente, más que estallidos repentinos y de corta duración.
• Sentirse generalmente poco apreciado, desagradable o incomprendido, especialmente sentimientos de todo o nada como “todos me odian” o “nadie se da cuenta de lo duro que trabajo”.
• Un desdén fuerte y casi innato hacia las figuras de autoridad, que puede sentirse como un impulso a desafiar o ignorar los consejos u órdenes de dichas figuras de autoridad solo por principios.

Si la mayoría de los síntomas más frecuentes o duraderos se incluyen en una u otra categoría, es una buena señal de que debería hablar con un médico para obtener un diagnóstico. Si siente que se identifica con una combinación de síntomas de las listas de solo TDAH, solo TND y superpuestos, es posible que desee analizar la posibilidad de un diagnóstico comórbido.

Opciones de tratamiento para el TDAH y el TND

Las investigaciones sugieren que los tratamientos más eficaces para el TND son la terapia colaborativa entre padres e hijos y la capacitación para padres. La terapia entre padres e hijos ofrece un espacio para fortalecer esa relación y, al mismo tiempo, colaborar en la resolución de problemas y en las técnicas de regulación emocional para ayudar a aliviar los síntomas. La capacitación para padres ayuda a los padres a comprender por qué su hijo se comporta de forma inapropiada y cómo pueden adaptar su estilo de crianza para satisfacer mejor las necesidades de su hijo y establecer límites más saludables.

De manera similar, para los adultos con TND, la terapia que se centra en el desarrollo de habilidades de regulación emocional y el entrenamiento conductual puede ayudar.

En el caso del TDAH, los medicamentos estimulantes han demostrado ser los más eficaces para mejorar los sistemas en pacientes de todas las edades. Asimismo, la terapia cognitivo-conductual también ha demostrado ser prometedora como una forma de brindar a los pacientes las habilidades para generar motivación interna, compensar la ceguera temporal y controlar los síntomas del TDAH.

Para quienes padecen TDAH y TND comórbidos, una combinación personalizada de tratamientos para ambas afecciones tendrá las mejores probabilidades de ayudarlos a controlar sus síntomas. Por ejemplo, los médicos pueden recomendar una capacitación para padres que incluya orientación sobre cómo establecer límites saludables y hacer adaptaciones para el TDAH de un niño en el hogar.