Преимущества и недостатки диагностического статистического руководства

В настоящее время в своем пятом издании (DSM-5-TR) Диагностическое и статистическое руководство (DSM) иногда называют библией психиатрии. На его обложках содержатся конкретные диагностические критерии психических расстройств, а также ряд кодов, которые позволяют терапевтам легко обобщать часто сложные состояния для клинических исследований и целей страхования.

Этот метод предлагает ряд преимуществ, таких как стандартизация диагнозов среди разных поставщиков лечения. Но все чаще специалисты по психическому здоровью рассматривают недостатки DSM, включая возможность чрезмерной диагностики . Чтобы понять спор, сначала необходимо понять, чем является DSM, а чем нет.

История DSM

Хотя ее корни уходят в конец XIX века, стандартизация классификаций психических заболеваний по-настоящему укоренилась в годы, непосредственно последовавшие за Второй мировой войной. Министерству по делам ветеранов США (тогда известному как Управление по делам ветеранов, или VA) требовался способ диагностики и лечения вернувшихся военнослужащих, у которых был широкий спектр проблем с психическим здоровьем.

В 1949 году Всемирная организация здравоохранения выпустила шестое издание Международной классификации болезней (МКБ) , в которую впервые были включены психические заболевания. Хотя эта работа представляла собой некоторые из самых ранних стандартов диагностики психического здоровья, она была далека от завершения.

DSM-I и DSM-II

В 1952 году Американская психиатрическая ассоциация (АПА) опубликовала DSM-I — адаптацию системы классификации, разработанной вооруженными силами во время Второй мировой войны. Она была разработана для использования врачами и другими поставщиками медицинских услуг.

DSM-I был первым в своем роде, но эксперты согласились, что он все еще нуждается в доработке. DSM-II, выпущенный в 1968 году, пытался включить психиатрические знания того времени. Он находился под сильным влиянием психоаналитических концепций , которые были популярны в то время.

DSM-III

Опубликованное в 1980 году, DSM-III представляло собой радикальное изменение структуры DSM. Его целью было улучшение обоснованности и стандартизации психиатрических диагнозов.

Это была первая версия, которая ввела такие элементы, как многоосная система и явные диагностические критерии. Она также устранила большую часть предвзятости ранних версий в сторону психодинамической, или фрейдистской , мысли в пользу более описательного и категориального подхода.

Некоторые из этих изменений были основаны на изменении общественных норм. Например, в DSM-III гомосексуальность диагностировалась как эго-дистоническая гомосексуальность. В пересмотре эта конкретная классификация была удалена.

Однако к концу 1980-х годов гомосексуальность уже не рассматривалась как расстройство, хотя тревога и дистресс по поводу сексуальной ориентации рассматривались. DSM-III-R, выпущенный в 1987 году, исправил многие внутренние трудности более ранней работы.

DSM-IV и DSM-5

Опубликованное в 1994 году, DSM-IV отразило многочисленные изменения в понимании расстройств психического здоровья. Некоторые диагнозы были добавлены, другие исключены или переклассифицированы. Кроме того, диагностическая система была дополнительно усовершенствована в попытке сделать ее более удобной для пользователя.

DSM-5, опубликованный в мае 2013 года, представлял собой еще один радикальный сдвиг в мышлении в сообществе психического здоровья. Диагнозы были изменены, удалены или добавлены, а организационная структура подверглась серьезной переработке.

Предыдущие издания выпускались с перерывами в десятилетия. Ожидается, что DSM-5 будет пересматриваться более регулярно с небольшими дополнениями (такими как DSM-5.1, DSM-5.2 и т. д.) в попытке лучше реагировать на исследования.

ДСМ-5-ТР

Последнее издание DSM — это DSM, пятое издание, пересмотр текста, известное как DSM-5-TR. Американская психиатрическая ассоциация опубликовала это обновление в 2022 году.

Эта версия руководства включает текстовые правки, призванные добавить ясности, использовать более точный язык и минимизировать путаницу для читателя. Известные изменения включают:

• Значительные обновления, касающиеся языка, используемого для описания гендерной дисфории
• Обновления формулировки расстройства аутистического спектра для критерия А
• Изменения в языке для уменьшения расовых и культурных предубеждений
• Описания того, как симптомы могут проявляться по-разному у людей разного демографического происхождения
• Новые коды для несуицидального самоповреждения и суицидального поведения
• Пересмотренные диагностические критерии для 70 расстройств
• Добавлен новый диагноз « затянувшееся горе»

Клиническое использование DSM

Каждый специалист по психическому здоровью использует DSM по-своему. Основные клинические применения DSM включают:

• План диагностики и лечения : некоторые специалисты строго придерживаются руководства, разрабатывая планы лечения для каждого клиента исключительно на основе диагнозов, указанных в книге.
• Руководство : Другие используют DSM в качестве руководства — инструмента, помогающего им концептуализировать случаи, уделяя особое внимание уникальным обстоятельствам каждого клиента.
• Цели выставления счетов : В современном мире практически каждый специалист в области психического здоровья должен ссылаться на коды DSM для выставления счетов за лечение страховым компаниям.

Преимущества DSM

Несмотря на свои недостатки, DSM исключительно полезен по нескольким причинам.

Стандартизация

Помимо выставления счетов и кодирования, стандартизация обеспечивает ряд важных преимуществ для врача и клиента. Стандартизация диагнозов помогает гарантировать, что клиенты получают соответствующее, полезное лечение независимо от местоположения, социального класса или платежеспособности.

Руководство по исследованиям

Кроме того, DSM помогает направлять исследования в области психического здоровья. Диагностические контрольные списки помогают гарантировать, что разные группы исследователей изучают одно и то же расстройство, хотя это может быть скорее теоретическим, чем практическим, поскольку многие расстройства имеют очень разные симптомы.

Терапевтическое руководство

Для специалиста по психическому здоровью DSM устраняет множество догадок. Правильная диагностика и лечение психических заболеваний остаются искусством, но диагностические критерии DSM служат своего рода картой.

Используя диагностические критерии, содержащиеся в DSM, терапевт может быстро разработать систему отсчета, которая затем уточняется в ходе индивидуальных сеансов.

Недостатки DSM 

Ни один инструмент не идеален, и DSM не исключение. Знание его недостатков важно как для пациентов, так и для терапевтов.

Чрезмерное упрощение

Последний раунд критики отражает давние дебаты о природе психического здоровья. Многие критики DSM видят в нем чрезмерное упрощение обширного континуума человеческого поведения.

Ошибочные диагнозы и чрезмерная диагностика

Возможные риски включают в себя неправильную диагностику или даже чрезмерную диагностику, когда огромные группы людей диагностируются как имеющие расстройство просто потому, что их поведение не всегда соответствует текущему идеалу.

Детский синдром дефицита внимания и гиперактивности ( СДВГ ) является распространенным примером. Изменения в терминологии и диагностических критериях в DSM-IV совпали с резким ростом числа детей, принимающих риталин или другие лекарства.

Навешивание ярлыков и стигматизация

Другие риски связаны с возможностью стигматизации . Хотя расстройства психического здоровья не рассматриваются в негативном свете, как это было раньше, определенные расстройства могут восприниматься как ярлыки.

Критика DSM

DSM не обходится без критики. Такая критика часто фокусируется на чрезмерном упрощении психического здоровья, возможности неправильной диагностики и рисках навешивания ярлыков и стигматизации.  

Другие критики предположили, что фармацевтическая промышленность оказала слишком большое влияние на пересмотр руководства. Критики отмечают, что 69% членов целевой группы DSM-5 имели прямые связи с фармацевтической промышленностью.

Это говорит о том, что руководство может чрезмерно медикаментозно относиться к состояниям, подразумевая, что даже относительно нормальное или несерьезное поведение и модели настроения требуют лечения, часто в форме приема лекарств.

Что вы можете сделать, чтобы обеспечить правильную диагностику

Несмотря на опасения некоторых сегментов сообщества психического здоровья, DSM остается стандартом диагностики состояний психического здоровья. Однако, как и любое другое профессиональное руководство, DSM предназначен для использования в качестве одного из многих инструментов для правильной диагностики и лечения.

В последние годы некоторые ассоциации психического здоровья опубликовали дополнительные руководства, в которых предпринята попытка устранить некоторые недостатки DSM с помощью более конкретных диагностических критериев, соответствующих научной школе ассоциации.

Например, в 2006 году пять ассоциаций объединились для создания Руководства по психодинамической диагностике (PDM). Это руководство предназначено для врачей-психиатров, которые используют психодинамическую или психоаналитическую точку зрения в своей работе с пациентами.

Слово от Verywell

Если у вас есть какие-либо опасения по поводу вашего диагноза, обратитесь к своему лечащему врачу за дополнительной информацией. Поиск подходящего терапевта или специалиста по психическому здоровью может быть сложной задачей, но награда стоит усилий.