Каковы последние достижения в лечении депрессии?

Если вам кажется, что мы находимся на переломном этапе в вопросах психического здоровья, вы не ошибаетесь.

Уровень депрессии, который рос еще до пандемии, кажется, выше, чем когда-либо. По одной из оценок Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), глобальный рост числа людей с диагнозом большого депрессивного расстройства (БДР) составил более 25% с 2019 по 2020 год — и это даже не включает людей, которые сообщили о чувстве депрессии, но не соответствовали всем критериям для постановки диагноза.

Хорошие новости: сейчас в лечении психических заболеваний больше инноваций, чем с 1980-х годов, когда впервые были введены селективные ингибиторы захвата серотонина (СИОЗС) . Многие из этих новых методов лечения действуют быстрее, чем СИОЗС, которым иногда требуется от четырех до шести недель, чтобы подействовать.

«Это время надежды для многих людей, которым не помогли современные методы лечения», — говорит Джеффри Боренштейн, доктор медицины , президент и генеральный директор Фонда исследований мозга и поведения, который финансирует исследовательские гранты в области психического здоровья.

10% американцев будут иметь несколько депрессивных эпизодов в своей жизни, но почти половина из них имеют резистентную к лечению депрессию . Это означает, что, по оценкам, 16 миллионов американцев попробуют один или несколько методов лечения депрессии, не достигнув ремиссии.

При таком сочетании факторов, как никогда важно найти эффективные и быстродействующие методы лечения. Читайте дальше, чтобы узнать больше о новых методах лечения депрессии, которые используются в настоящее время, о тех, которые исследуются, и о том, куда могут привести будущие исследования.

История лечения депрессии

Чтобы понять современное и будущее лечение депрессии, важно знать, откуда мы пришли к сегодняшнему положению, и какие общепринятые взгляды мы, возможно, сейчас пересматриваем.

Гипотеза моноаминов 

Первый антидепрессант, Ипронизид, был открыт случайно, когда его давали пациентам с туберкулезом. У пациентов наблюдалось заметное улучшение настроения. Этот ингибитор моноаминоксидазы (ИМАО) работает, предотвращая разрушение ферментом моноаминоксидазы организма дофамина , серотонина и норадреналина в мозге.

Эти три нейромедиатора, известные под общим названием моноамины из-за схожей химической структуры, отвечают за ключевые процессы в мозге, включая обучение, эмоции и память. 

Развитие ТЦА и СИОЗС

Трициклические антидепрессанты (ТЦА) были разработаны после появления ИМАО в 1950-х годах. Они работают, подавляя абсорбцию серотонина и норадреналина, а также блокируя ацетилхолин, другой нейромедиатор.

С появлением ИМАО и ТЦА в 1950-х и 1960-х годах наблюдался значительный дефицит исследований других типов антидепрессантов — до тех пор, пока в 1987 году не появился
Прозак (флуоксетин) .

Это был первый СИОЗС, то есть первый антидепрессант, который работал исключительно на блокировании реабсорбции серотонина. Считается, что повышение уровня серотонина регулирует настроение. Кроме того, СИОЗС имеют гораздо меньше побочных эффектов, чем более ранние ИМАО/ТЦА, хотя они не лишены побочных эффектов.

Даже более новые классы антидепрессантов, такие как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) и атипичные антидепрессанты, по-прежнему считались действующими на основе гипотезы моноаминов.

Гипотеза нейропластичности

Более современные теории рассматривают роль стресса в депрессии и гипотезу нейропластичности. Стресс связан как с повышенным риском серьезных депрессивных эпизодов, так и с резистентностью к лечению .

Считается, что хронический стресс приводит к дисрегуляции в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой (HPA) оси, которая контролирует реакции на стресс, а также настроение и эмоции, среди прочего. Эта дисрегуляция вызывает ухудшение в гиппокампе, который контролирует память и эмоции.

Это приводит к гипотезе нейропластичности депрессии. Проще говоря, нейропластичность — это способность мозга адаптироваться и изменяться в ответ на сигналы как внутри, так и вне тела.

Рассмотрение депрессии с точки зрения теории нейропластичности расширяет фокус с того, как лекарство может влиять на мозг человека, и выходит за рамки простого изучения уровней нейротрансмиттеров, а переходит к изучению того, насколько хорошо нейроны взаимодействуют друг с другом на различных этапах процесса, создавая нейропластичность.

BDNF и глутамат могут стать будущим лечения депрессии

Эта теория нейропластичности затрагивает другие системы и химические вещества в мозге, и две основные области, которым сейчас уделяется особое внимание при лечении депрессии, — это нейротрофический фактор мозга (BDNF) и глутамат.

BDNF — это химическое вещество в мозге, которое связано с ростом и гибелью клеток. Считается, что более низкие уровни BDNF приводят к более низким уровням нейропластичности, поэтому эта область привлекает внимание при разработке методов лечения депрессии.

Глутамат является «возбуждающим» нейротрансмиттером , то есть это посланник, который стимулирует нервные клетки к готовности к приему информации. Он также помогает нервным клеткам лучше общаться друг с другом.

Его рассматривают в лечении депрессии, поскольку оптимальное функционирование глутамата может способствовать повышению нейропластичности, поэтому воздействие на глутаматную систему с помощью новых методов лечения, таких как кетамин или психоделики, может облегчить симптомы.

Психоделики и кетамин

В настоящее время психоделики переживают подъем как в научных кругах, так и в средствах массовой информации из-за их потенциала быстрого, значительного и длительного снижения симптомов депрессии.

Исследование 2016 года с участием онкологических больных показало, что всего лишь однократное лечение псилоцибином (волшебными грибами) привело к немедленному снижению показателей депрессии, которое затем сохранялось до шести месяцев, причем почти 80% участников исследования все еще сообщали об антидепрессивном эффекте. Даже в последующем исследовании пять лет спустя большинство участников исследования все еще сообщали об уменьшении симптомов депрессии.

При этом следует отметить, что до сих пор его изучали только в строго контролируемых клинических условиях, поэтому пока неизвестно, как он может работать в «реальном мире», и пока не создана надежная основа для того, как это сделать безопасно. Несмотря на это, штат Орегон и города Санта-Крус и Окленд, Калифорния, а также другие регионы декриминализовали использование псилоцибина в терапевтических целях.

Уже сейчас венчурный капитал устремляется на «рынок» псилоцибина, и инвесторы стремятся извлечь выгоду из обещаний его целебных свойств еще до того, как он будет широко легализован или одобрен FDA для лечения депрессии. Предполагается, что к 2027 году психоделики станут многомиллиардной индустрией.

Псилоцибину уже присвоен статус прорывной терапии от FDA , что означает, что препараты, демонстрирующие значительное улучшение по сравнению с традиционными методами лечения серьезных заболеваний, могут быть рассмотрены и одобрены в ускоренном порядке.

Однако существуют некоторые опасения по поводу безопасности. Помимо физических побочных эффектов, некоторые пациенты испытывали усиление суицидального поведения и мыслей. Также проводятся исследования по устранению галлюциногенных свойств этих препаратов.

МДМА

МДМА, также известный как экстази или «Молли» в уличных формах, также получил статус «прорывной терапии» от FDA после второй фазы клинических испытаний, в ходе которых 67% людей, участвовавших в испытании, которые были в тяжелом состоянии с посттравматическим стрессовым расстройством, больше не соответствовали критериям диагноза посттравматического стрессового расстройства.

Хотя клинические исследования МДМА при депрессии не продвинулись так далеко, как исследования МДМА при ПТСР, МДМА действительно показывает многообещающие результаты в лечении большого депрессивного расстройства, и более 50% взрослых с диагнозом ПТСР также имеют диагноз БДР.

МДМА действует за счет быстрого высвобождения и повышения уровня серотонина и дофамина в мозге.

МДМА, как предполагается, так полезен при ПТСР, потому что он помогает людям вспоминать негативные воспоминания, при этом реакция мозга на страх лучше регулируется. Это может привести к большему состраданию к себе и безопасному сохранению этих воспоминаний в терапии, не будучи подавленным.

Кетамин

Из всех существующих «психоделических» методов лечения кетамин в настоящее время является единственным, легальным для лечения во всех 50 штатах. (Эксперты не могут прийти к единому мнению относительно того, является ли он настоящим психоделиком или нет, хотя он действительно вызывает диссоциативные эффекты.)

Кетамин был впервые синтезирован в 1960-х годах как анестетик, и ранние наблюдения показали, что кетамин может действовать аналогично антидепрессантам. Только в 1990-х годах кетамин начали серьезно изучать для лечения депрессии, а первое рандомизированное контролируемое исследование, показывающее многообещающие возможности кетамина как антидепрессанта, было опубликовано в 2000 году.

Препарат Справато (эскетамин) был одобрен FDA в 2019 году по ускоренной процедуре и в настоящее время применяется в виде назального спрея, который необходимо применять под наблюдением врача в целях безопасности.

Эскетамин определяет конкретный тип молекулы кетамина, который, как считается, более эффективен в отношении рецептора глутамата NMDA. Внутривенный кетамин использует другую часть молекулы и в настоящее время используется не по назначению при депрессии. Он продемонстрировал более значительную общую скорость ответа, чем интраназальный кетамин, но его сложнее использовать.

Поскольку другие методы лечения направлены на моноаминовую систему (см. выше), считается, что кетамин вызывает всплеск нейротрансмиссии глутамата в мозге.

Однако необходимы дополнительные исследования, чтобы выяснить, как оптимально использовать этот препарат, а также разработать такие препараты, как кетамин, которые не имеют диссоциативных побочных эффектов и потенциально более просты и безопасны для широкого применения.

Хотя кетамин, как правило, хорошо переносится, во время приема у него возникает ряд побочных эффектов, таких как тошнота, головокружение, чувство обморока, оцепенение, онемение и сенсорные искажения, хотя эти побочные эффекты обычно быстро проходят.

Аркетамин, который использует другую часть молекулы, в настоящее время также изучается, так как он действует дольше и имеет меньше побочных эффектов, включая меньше диссоциативных побочных эффектов. FDA одобрило выдачу разрешения на исследование нового препарата для изучения того, как он будет работать с другими лекарствами.

Другие быстродействующие методы лечения 

Помимо психоделического пространства, существует несколько других новых методов лечения депрессии, которые действуют быстро, включая новый протокол ТМС-терапии , а также новый пероральный антидепрессант.

«Тот факт, что есть эти новые методы лечения [и] что [они могут] работать так быстро, — это то, что нам очень нужно», — говорит Боренштейн. «Одним из преимуществ является то, что они быстро действуют для лечения суицидальных действий и риска, и это может стать переломным моментом в психиатрии».

Аувелити

Одним из таких методов лечения является пероральный антидепрессант Auvelity , одобренный FDA в августе 2022 года. Auvelity может подействовать в течение недели и воздействует на глутаматную систему, подобно кетамину.

Лекарство представляет собой комбинацию бупроприона (активного ингредиента в Веллбутрине) и декстрометорфана (обычно встречается в сиропе от кашля). Его одобрение может открыть двери для нового класса лекарств, которые работают над повышением глутамата.

СВЯТОЙ

Хотя транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) была впервые одобрена FDA в 2008 году, установлено, что более новые версии протокола ТМС дают результаты менее чем за неделю по сравнению с шестью неделями в старой версии протокола.

Терапия ТМС подразумевает использование магнитных импульсов на голове для лечения депрессии. Импульсы направлены на область мозга, вовлеченную в депрессию, и они работают над активацией этих областей. Одной из основных стимулируемых областей является префронтальная кора, область мозга, связанная с регулированием настроения.

Согласно некоторым исследованиям, было показано, что он приносит пользу примерно 50–60% тех, кто не отреагировал должным образом на одно или несколько видов лечения антидепрессантами.

Обычно лечение ТМС занимает шесть недель сеансов один раз в день, что является серьезным временным обязательством. С этим протоколом ускоренной интеллектуальной нейромодуляционной терапии Стэнфорда (SAINT), разработанным в Стэнфорде, люди получают 10 процедур в день в течение пяти дней.

«У пациентов наступила ремиссия депрессии через несколько дней, и это потрясающе», — говорит Боренштейн.

Одна из теорий, лежащих в основе SAINT, заключается в том, что люди не получали достаточно высокой частоты и плотности стимуляции.

Некоторые ключевые отличия протокола SAINT:

• лечение людей по несколько сеансов в день с оптимальными интервалами
• применение более высоких уровней стимуляции (1800 импульсов против 600)
• Точное нацеливание с помощью сканирования ФМРТ, которое помогло исследователям найти точное место в мозге каждого участника, где будет происходить стимуляция 

Протокол был одобрен в сентябре 2022 года и, как ожидается, будет запущен в 2023 году.

Что на горизонте?

Находясь на посту руководителя Фонда исследований мозга и поведения, Боренштейн имеет возможность наблюдать за инновациями в области исследований психического здоровья с высоты птичьего полета, поскольку фонд является крупнейшим в стране частным спонсором грантов в области психического здоровья.

Вот еще несколько возможных направлений лечения, которые его воодушевляют:

Оптогенетика : это способ использования света и генетических инструментов для управления активностью определенных нейронов. Эти методы использовались для картирования связей в мозге, но есть надежда, что когда-нибудь этот метод сможет положительно влиять на определенные клеточные пути при депрессии.

Стволовые клетки: в настоящее время изучается теория о том, что стволовые клетки могут уменьшать депрессию, помогая создавать больше нейронов, которые могут образовывать больше связей в мозге. Текущие исследования включают изучение того, существуют ли новые молекулы, которые могут активировать стволовые клетки, чтобы они действовали таким антидепрессивным образом.